bulletin l'Articulé
Articulé de novembre 2014
L'impact de l'administration du consentement éclairé sur le niveau d'anxiété des patients : une revue de la littérature
Dr Simon Lafrenière, D.M.D., M. Sc., Cert. Perio., F.R.C.D.(C)
Parodontiste
Introduction
Le consentement éclairé est un processus fréquemment utilisé dans le domaine dentaire. Il est essentiel dans chacune des disciplines de la dentisterie afin de promouvoir l’autonomie du patient face au traitement suggéré. Dans certaines situations cliniques, la discussion entourant le traitement proposé peut engendrer une augmentation du niveau d’anxiété du patient qui peut le dissuader de procéder à ce traitement.
Cet article se veut une brève revue de la littérature concernant l’anxiété dentaire ainsi que des éléments entourant le processus de consentement éclairé. L’impact que le consentement éclairé pourrait avoir sur le niveau d’anxiété des patients sera également abordé.
Anxiété dentaire
L’anxiété est un trouble émotionnel qui se manifeste par un sentiment d’insécurité [1].
Elle comporte des composantes cognitives, émotionnelles, comportementales et physiologiques [2,3]et est associée à une activation physiologique qui survient en réponse à des stimuli internes et externes [4].
Il existe différents types d’anxiété dont l’anxiété générale et l’anxiété situationnelle [5]. L’anxiété générale réfère aux caractéristiques personnelles de l’individu [6]. Cet individu est caractérisé par une tendance à être appréhensif et à manifester de l’anxiété, même en absence de stimuli externes.De plus, ce type d’anxiété est stable dans le temps. Quant à elle, l’anxiété situationnelle réfère aux réactions émotionnelles complexes qui fluctuent dans le temps en fonction des stress qui imprègnent l’individu. Elle se manifeste par des tensions, des craintes ou de la nervosité en réponse à des stimuli spécifiques.
L’anxiété reliée aux traitements dentaires, communément appelée l’anxiété dentaire, se définit comme une crainte de visiter le dentiste pour des soins préventifs ou thérapeutiques, injustifiée en regard de la nature des soins dentaires à recevoir [7]. Certaines études ont permis d’établir une relation entre l’anxiété situationnelle et l’anxiété dentaire, les deux phénomènes étant liés.
L’anxiété dentaire est une phénomène multidimensionnel complexe [4,10]. Le développement de ce type d’anxiété s’établit par l’entremise de différents facteurs [10]. Le premier facteur est le conditionnement direct. Une expérience traumatique peut servir de stimulus initial pour déclencher des réponses spécifiques comme la peur ou l’anxiété. Le second facteur est l’apprentissage par l’expérience traumatique d’autrui. L’anxiété peut être acquise d’un membre de la famille, d’un ami ou de façon générale via la société à travers l’observation, l’identification ou les suggestions indirectes. Le dernier facteur est le trait de personnalité. La peur et l’anxiété dentaire peuvent être corrélées avec différents traits de personnalité tel le neuroticisme (voir note), l’hostilité ou le manque de bien-être psychologique et somatique.
Facteurs contributoires
L’anxiété dentaire des patients peut être affectée par des facteurs inhérents à l’individu ou à la nature des soins dentaires.
Différents facteurs personnels tels le sexe, l’âge et le statut socio-économique peuvent affecter le niveau d’anxiété des patients [4]. Ainsi, il a été démontré que les femmes manifestent généralement plus d’anxiété dentaire que les hommes [8,12]. De même, les personnes plus jeunes ont tendance à éprouver des niveaux d’anxiété plus élevés que celles plus âgées. Quant au statut socio-économique, généralement plus il est faible, plus les personnes présentent un haut niveau d’anxiété dentaire [12].
Plusieurs facteurs reliés aux soins dentaires sont associés à un niveau d’anxiété dentaire plus élevé : la douleur dentaire, l’inconfort, la peur de la désapprobation du dentiste pour la qualité de son hygiène dentaire, les expériences négatives chez le dentiste (traitement dentaire antérieur de mauvaise qualité ou ayant entraîné des complications) ainsi que les interactions négatives avec le personnel traitant [9,13].
Conséquences pour le patient et le clinicien
L’anxiété dentaire peut avoir des conséquences psychologiques, cognitives et comportementales [7]. Les conséquences sont notables autant pour le patient que pour le clinicien.
L’anxiété et la peur dentaire agissent comme une barrière pour les patients en repoussant souvent le moment de la consultation initiale ou celui du traitement [2]. Les patients développant de l’anxiété ont une probabilité plus élevée de faire des visites irrégulières ou même de ne pas visiter le dentiste [8]. On estime que 6 % de la population mondiale adulte évite totalement le dentiste alors que 15 % l’évite partiellement [10]. Les personnes qui évitent partiellement le dentiste ont tendance à utiliser ses services seulement pour soulager la douleur ou recevoir des soins d’urgence [2]. En évitant de visiter le dentiste sur une base régulière, ces patients subissent une détérioration de leur santé dentaire [8]. Dans certains cas, cette détérioration peut être très sévère et parfois mener à des traitements douloureux ou inconfortables, ce qui ne fait qu’exacerber davantage leur anxiété [2].
Pour le clinicien, traiter des patients anxieux peut être plus difficile. On peut noter une augmentation de la tension, ce qui peut potentiellement affecter ses performances techniques [7,12]. Il a été démontré que les dentistes considèrent qu’un traitement est techniquement plus difficile lorsqu’il est exécuté chez un patient anxieux [13]. Le temps opératoire peut même être augmenté de 20% par rapport à ce qui est requis pour traiter des patients calmes et détendus [7,12,15].
Consentement éclairé
L’obtention du consentement éclairé pour un traitement implique un processus de communication entre le clinicien et son patient au terme duquel le patient octroie la permission au professionnel d’entreprendre le traitement proposé [18]. Ce processus est basé sur l’échange bidirectionnel d’informations et sur une compréhension optimale de la problématique par le patient. Lorsque le processus d’obtention du consentement éclairé est mené correctement, celui-ci promeut l’autonomie du patient en lui procurant toute l’information nécessaire pour lui permettre de prendre une décision réfléchie [19].
Les cliniciens sont obligés par la loi et la déontologie d’obtenir un consentement éclairé de leur patient avant d’initier un traitement et ce, afin de préserver l’intégrité du patient [25]. Comme l’article 10 du Code civil du Québec le stipule, nul ne peut porter atteinte à une personne sans son consentement libre et éclairé [22]. Dans le contexte juridique, « consentir » signifie que le patient accepte, par un acte de volonté non équivoque, d’assumer certaines obligations [25].
Le but premier du consentement éclairé est de protéger l’autonomie du patient en regard des soins qui lui sont prodigués [21]. Au cours des dernières décennies, ce concept a cependant évolué pour inclure aussi une notion de protection pour le clinicien dans le cas où des complications surviendraient suite à un traitement [28]. Toutefois, le consentement éclairé peut procurer une protection au clinicien seulement si le patient a suffisamment été informé et qu’il a véritablement pu faire un choix libre et éclairé [26]. Le consentement éclairé ne décharge pas le clinicien en cas de litige et ne constitue pas une porte de sortie dans les cas de négligence professionnelle.
Plusieurs facteurs, tels la complexité croissante des chirurgies dentaires, des traitements cosmétiques et l’utilisation de technologies modernes plus sophistiquées, contribuent à renforcer la nécessité d’obtenir le consentement éclairé.
Modes de communication
Les explications au patient concernant sa condition dentaire ou le traitement proposé sont généralement transmises de manière verbale. Parfois, les cliniciens peuvent aussi utiliser des aides visuelles, comme des modèles, des vidéos ou des feuillets d’information pour appuyer leurs explications. Cependant, l’information verbale seule n’est pas bien retenue et les patients ont tendance à oublier certaines parties cruciales telles les différentes options de traitement [20]. Pour renforcer l’information transmise verbalement, les cliniciens peuvent avoir recours à un formulaire écrit de consentement éclairé [30]. Utilisée seule, cette information écrite ne peut être considérée comme la preuve de l’obtention d’un consentement éclairé [24]. Un document écrit ne peut que venir renforcer l’information transmise oralement au patient au cours d’une discussion [30]. Il ne peut en aucun cas la remplacer.
Le consentement éclairé devrait être obtenu par le dentiste en présence d’un autre membre de l’équipe dentaire, celui-ci agissant comme témoin [18]. L’obligation d’informer le patient revient au dentiste et à lui seul [25]. Il ne peut donc jamais déléguer cette tâche à un membre du personnel. Par contre, le dentiste peut déléguer certains éléments du consentement éclairé à un membre de l’équipe dentaire, comme l’information concernant les frais encourus pour les différents plans de traitement. Si la discussion n’est pas tenue par le clinicien, il est impératif qu’il puisse s’assurer que la personne déléguée pour le faire (ex. l’assistante du clinicien) a eu une discussion pertinente avec le patient [26]. Dans ce cas, le clinicien devrait personnellement revoir les informations avec le patient et répondre aux questions qu’il pourrait avoir avant de lui demander son consentement [23]. Le consentement éclairé ne peut être assimilé à la simple signature d’un formulaire par le patient [26]. Il n’est donc pas un évènement ponctuel avant le début du traitement. C’est un processus dynamique qui se poursuit tout au long du traitement.
Éléments à inclure au consentement éclairé
Actuellement, il n’existe pas de règle précise quant aux éléments qui devraient se retrouver sur un formulaire de consentement éclairé [24]. Toutefois, celui-ci devrait inclure toute information raisonnablement nécessaire pour permettre au patient de faire un choix éclairé sur le traitement proposé par le clinicien [23]. L’information contenue dans chacune des sections de ce formulaire devrait être adéquate et formulée de façon à être compréhensible par le patient [20]. Les niveaux de lisibilité et de littératie devraient ainsi être respectés [27]. L’information devrait être hiérarchisée et reposer sur des données scientifiques [30].
La majorité des auteurs s’entendent sur le fait que le formulaire de consentement devrait contenir les sections suivantes : le diagnostic ou la condition du patient, la nature et le but du traitement proposé, les bénéfices et les résultats escomptés de ce traitement, les risques potentiels, complications et conséquences, le pronostic ainsi que les autres options au traitement, incluant « absence de traitement » le cas échéant [20, 23]. Le patient devrait être mis au courant des soins de suivi nécessaires ainsi que des soins personnels [23]. Il devrait être également informé du matériel qui sera utilisé [29]. De plus, le coût des différents traitements proposés devrait faire objet d’une mention dans le formulaire.
Impact du consentement éclairé sur l’anxiété
Une raison communément invoquée pour ne pas utiliser le processus de consentement éclairé avant un traitement est que l’anxiété créée en informant adéquatement le patient peut faire augmenter le risque de refus de traitement ou d’effets indésirables durant et après l’intervention [17]. Les données concernant la relation entre l’anxiété dentaire et l’obtention du consentement éclairé sont mitigées. Alors que certains auteurs rapportent qu’obtenir le consentement éclairé augmente l’anxiété du patient ainsi que son stress [16], d’autres avancent que le processus peut au contraire aider le patient à se débarrasser de ses craintes et ses peurs et ainsi favoriser une diminution de son anxiété [23].
Plusieurs auteurs ont démontré que le niveau d’anxiété des patients n’est pas influencé par les différents modes de communication du consentement éclairé [31, 32]. C’est également ce que nous avons observé dans une étude menée auprès d’une clientèle québécoise ; aucune différence significative ne fut observée entre le niveau d’anxiété des patients ayant reçu l’information de manière verbale et ceux l’ayant reçue de manière écrite et détaillée [33]. Il n’y a également pas de preuve établissant clairement la supériorité d’une méthode par rapport à une autre [24]. Cependant, le consensus actuel dans la littérature est que l’utilisation de la communication orale et écrite est la combinaison la plus efficace pour favoriser la compréhension et l’observance du patient [34].
La littérature dentaire sur l’impact de l’obtention du consentement éclairé sur l’anxiété des patients est pauvre. C’est pourquoi nous avons mené une étude sur cette problématique [33]. Selon les données amassées, nous avons pu déterminer que l’administration globale du consentement éclairé n’a généralement pas d’impact clinique significatif sur le niveau d’anxiété des patients. Ainsi, sauf pour les patients très anxieux, le niveau d’anxiété suivant l’obtention du consentement éclairé n’est pas différent de celui noté avant son obtention.
Pour les patients très anxieux, la situation est cependant toute autre. Nos résultats montrent que chez les patients classifiés dans la catégorie « Anxiété sévère à extrême », une baisse significative du niveau d’anxiété est observée suite à l’obtention du consentement éclairé. Les patients très anxieux bénéficient donc du consentement éclairé, leur niveau d’anxiété diminuant considérablement grâce à ce processus. Les patients sont alors plus réceptifs et enclins à accepter le traitement proposé. Une hypothèse avancée est que ces patients tendent à se débarrasser de leurs craintes face aux situations inconnues. À notre connaissance, aucune autre étude dans la littérature dentaire, et spécialement en parodontie, n’a mis en lumière ce phénomène.
Conclusion
Suite à cette évaluation de l’impact que pourrait avoir le processus de consentement éclairé sur le niveau d’anxiété des patients, l’utilisation routinière d’un formulaire de consentement éclairé dans toute pratique dentaire est fortement recommandée. La communication du consentement éclairé de manière verbale, renforcée par un formulaire écrit, semble être une combinaison efficace pour diminuer le niveau d’anxiété des patients les plus anxieux.
Note
Le neuroticisme se caractérise par une tendance chronique à ressentir des émotions négatives [11]. L’aspect dominant du neuroticisme est l’expression d’anxiété.
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