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Bulletin l'Articulé | Société Dentaire du Québec

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Articulé de novembre 2013

L'hypominéralisation molaires-incicivesL’hypominéralisation molaires-incisives (MIH)

Une situation problématique de plus en plus fréquente.

L’hypominéralisation des premières molaires permanentes et des incisives est une condition peu diagnostiquée par les dentistes à cause du manque d’information.

Pourtant, régulièrement le dentiste est confronté à ce problème lorsqu’il fait face à une molaire permanente brune, recouverte d’un émail friable et possiblement déjà cariée avant même d’avoir complétée son éruption.

La prévalence de cette affection est en constante progression et elle toucherait dans certaines régions 25 % des enfants.

Les Suédois ont été les premiers à s’intéresser à cette condition après avoir constaté une augmentation constante du nombre d’enfants atteints depuis les années 70. Cette affection de l’émail a été identifiée comme une condition distincte par Weerheijm en 2001, et en 2003, lors du congrès de l’Académie européenne d’odontologie pédiatrique, il a été convenu que la terminologie utilisée serait dorénavant « hypominéralisation molaires-incisives » et que l’acronyme MIH serait utilisé en français comme en anglais.

 

L’hypominéralisation molaires et incisives est une condition où l’émail a une épaisseur normale mais une minéralisation insuffisante. Cet émail poreux s’effrite rapidement sous les forces de la mastication exposant la dentine qui peut carier rapidement. Chez un même patient les molaires ne sont pas systématiquement toutes atteintes et le degré de sévérité peut varier d’une molaire à l’autre.  Plus l’atteinte des molaires est sévère, plus les incisives risquent d’être touchées. Cliniquement, on retrouve des opacités bien circonscrites, lustrées ou mates, de couleur blanche, jaune ou brune, sur une partie ou sur toute la surface de la dent. La couleur refléterait la sévérité des lésions, les défauts bruns étant plus sévères que les blancs. L’émail brun présente une minéralisation diminuée avec un contenu en protéines 8 à 21 fois supérieur à l’émail normal. Le diagnostic de MIH peut être difficile à poser lorsque les premières molaires sont déjà cariées, présentent des restaurations extensives de forme atypique, ou ont déjà été extraites (voir les photos pages 5-6 et 7). 

L’étiologie du MIH est jusqu’à présent inconnue mais on suspecte une origine multifactorielle. L’événement ou les événements responsables se produiraient à la fin de la grossesse ou durant les premières années de vie, ce qui correspond à la période de minéralisation des couronnes des premières molaires et des incisives permanentes. Parmi les causes évoquées, on mentionne les complications périnatales, les infections respiratoires, un déficit en oxygène, des troubles du métabolisme phosphate/calcium et la pollution environnementale dont l’exposition aux dioxines ou au biphényl polychloré (PBC) dans le lait maternel.

De nombreux problèmes pour le patient et pour le dentiste sont associés au MIH. L’émail des dents hypominéralisées est un pauvre isolant pour la pulpe qui est continuellement agressée par les changements thermiques et mécaniques. Ce stress chronique déclenche une réponse inflammatoire de la pulpe avec comme résultante un abaissement du seuil de la douleur. La conséquence pour le dentiste est une dent hypersensible et difficile à anesthésier. Mêmes

les procédures non invasives comme la prophylaxie, l’application de fluor ou de vernis provoquent de la douleur. Le problème d’hypersensibilité complique le brossage des dents qui est souvent douloureux et donc évité.

La détérioration constante de la dent nécessite de nombreuses visites chez le dentiste et les traitements dentaires sont associés à la douleur. L’enfant devient anxieux et son comportement se détériore au fil des rendez-vous. Le problème doit donc être reconnu dès l’éruption des  pointes de cuspide pour que les moyens de prévention adéquats soient mis en place le plus rapidement possible, avant l’apparition des  complications.

La première approche à considérer est la diminution de la sensibilité pour permettre le brossage des dents. L’application de fluorure topique sous forme de gel ou de vernis contribue à réduire la sensibilité. L’utilisation de phosphopeptide de caséine et de phosphate de calcium amorphe (CPP-PCA) est également suggérée pour sa capacité à désensibiliser la dent mais les données cliniques supportant une action reminéralisante de l’émail hypominéralisé sont insuffisantes.

Le scellement de sillons est indiqué pour les molaires qui sont peu atteintes. Afin d’améliorer la rétention, il est suggéré d’appliquer au préalable un adhésif auto-mordançant. Lorsque la molaire est partiellement éruptée ou que le champ opératoire est difficile à contrôler, la mise en place d’un ciment à base de verre ionomère est une option de traitement intérimaire en attendant de placer un agent de scellement à base de résine.

Les matériaux adhésifs sont les matériaux de choix pour restaurer les molaires hypominéralisées. Toutefois, l’adhésion n’est pas optimale et les restaurations doivent régulièrement être retouchées. L’amalgame est un matériau contre-indiqué car il ne se prête pas aux formes de cavité des dents hypominéralisées. Invariablement l’émail se désagrège en périphérie, avec comme résultat une infiltration marginale.

Dans les cas sévères, l’American Academy of Pediatric Dentistry recommande de placer une couronne en acier inoxydable. Celle-ci prévient la perte de substance, contrôle la sensibilité, et redonne la fonction. Elle est envisagée comme traitement transitoire lorsque la dent est trop détruite pour être restaurée avec un composite. Les restaurations de type inlays/onlays ainsi que les couronnes seront indiquées en fin de denture mixte et en denture permanente.

Lorsque l’hypominéralisation touche les incisives, le problème est surtout esthétique mais il peut être problématique chez certains enfants qui subissent les commentaires négatifs des enfants à l’école. La micro-abrasion peut être effectuée quand le défaut est minime et peu profond, mais elle n’est pas recommandée sur les dents permanentes jeunes à cause de la proximité pulpaire. Quand le défaut est très profond, il faut souvent éliminer l’opacité pour obtenir un résultat esthétique en résine composite. Éventuellement, des facettes pourront être mises en place à l’adolescence.

Dans les cas de destruction très sévères, il faut envisager l’extraction de la molaire permanente. Bien que cette avenue ne soit pas souhaitable il arrive qu’il n’y ait pas d’autres alternatives de traitements. La décision d’extraire doit tenir compte de l’occlusion du patient et elle se prend en concertation avec l’orthodontiste. Idéalement, l’extraction devrait être effectuée entre l’âge de 8 et 10 ans pour favoriser un positionnement harmonieux de la 2e molaire permanente. Dans certains cas, chez l’enfant de 6 ou 7 ans, il sera profitable de restaurer la dent de façon temporaire pour effectuer l’extraction ultérieurement avec moins de conséquences sur l’occlusion.

Bien que la prévalence de l’hypominéralisation molaires-incisives (MIH) ne soit pas encore documentée aux États-Unis et au Canada, les dentistes d’ici ont constaté une augmentation de ces cas dans leur bureau. La prise en charge de ces enfants est complexe en regard de la restauration à effectuer mais également parce que la collaboration de celui-ci peut être réduite. Le problème doit donc être rapidement diagnostiqué pour que des traitements préventifs soient appliqués avant que la situation se détériore.

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