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Bulletin l'Articulé | Société Dentaire du Québec

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Articulé de mai 2014

Péri-implantite : étiologie, diagnostic et traitement. Une révision de la littérature.

La péri-implantite est une infection localisée qui provoque un processus inflammatoire au niveau des tissus gingivaux et une perte osseuse autour d’un implant ostéointégré fonctionnel. 
 
L’échec de l’implant a été classiquement attribué à des infections bactériennes, une surcharge occlusale, un traumatisme chirurgical, une planification incorrecte de la prothèse et/ou une mise en place chirurgicale inadéquate.
Le traitement de la péri-implantite doit être centré à la fois sur le contrôle de l’infection, la détoxification de la surface de l’implant et la régénération des tissus. L’option de traitement peut être chirurgicale ou non chirurgicale; cependant, cette dernière option demeure imprévisible. L’utilisation d’antibiotiques locaux ou systémiques semble réduire le saignement au sondage et les profondeurs de sondage. Les thérapies régénératrices peuvent être appliquées en conjonction avec les procédures anti-infectieuses. L’objectif de cet article est d’examiner la littérature sur la péri-implantite et d’identifier certains protocoles qui peuvent aider à sa gestion clinique.
Introduction
 
La réhabilitation de patients partiellement ou totalement édentés avec des implants, supportant des prothèses fixes ou amovibles, est devenue une pratique commune, avec des résultats prévisibles à long terme. Malgré leur taux de succès et de survie élevé, les échecs sont possibles et les prothèses implanto-portées peuvent nécessiter des traitements péri-implantaires et prothétiques substantiels à travers le temps(1). La littérature suggère que sur une période de 10 ans, environ 1 implant sur 20 est perdu. 
De plus, le risque de complications techniques(2) ou d’une condition inflammatoire des tissus péri-implantaires(3) augmente le risque d’échec des implants.
 
Les échecs implantaires ont été traditionnellement décrits comme précoces ou tardifs. Les complications précoces surviennent avant la mise en charge de l’implant et pourraient être causées par des facteurs chirurgicaux, des facteurs reliés à l’hôte ou à l’implant en tant que tel. 
Les échecs tardifs, pour leur part, surviennent après la réhabilitation prothétique et résultent d’une péri-implantite ou d’une surcharge biomécanique(4). Les désordres péri-implantaires pourraient être le résultat d’une perte osseuse autour de l’implant ainsi que de la perte subséquente de l’ostéointégration.
 
La perturbation de l’équilibre entre la charge microbienne et la réponse de l’hôte peut résulter en une infection péri-implantaire. Une infection limitée à la muqueuse péri-implantaire est appelée mucosite péri-implantaire. D’autre part, la péri-implantite est définie comme un processus inflammatoire qui affecte les tissus autour d’un implant ostéointégré et en fonction, entraînant la perte de l’os de support. Elle est souvent associée à des saignements, suppurations, augmentation de la profondeur de sondage, mobilité et évidence radiologique de perte osseuse(5).
Un estimé de la prévalence réelle des problèmes péri-implantaires est toutefois controversé. De plus, des données contradictoires ont été publiées en regard de l’ampleur et des conséquences à long terme de ce type de problème. La mucosite péri-implantaire est rapportée comme étant associée à environ 42 % des implants(6). Pour ce qui est de la péri-implantite, sa prévalence varie considérablement d’une étude à l’autre. Une méta-analyse récente(7) a estimé que 18,8 % des patients et 9,6 % des implants sont affectés. Zitzmann(5) a montré qu’après 5 ans, 12 à 43 % des implants ont été atteints. On doit noter que ces données sont basées sur un nombre restreint d’études présentant une large variation quant à leur design, les patients/implants étudiés et les paramètres utilisés pour diagnostiquer la péri-implantite. Il n’existe pas d’information valide portant sur la prévalence de la péri-implantite au Québec et au Canada.
 
La colonisation bactérienne du pilier transmuqueux et les réactions inflammatoires des tissus péri-implantaires sont analogues aux évènements liés à la pathogenèse de la parodontite. La péri-implantite est une infection polymicrobienne anaérobie et la composition du biofilm dans une poche péri-implantaire semble comparable à celle observée dans la parodontite(8). Par conséquent, les traitements proposés pour la maladie péri-implantaire ont été basés sur cette similitude microbienne avec la parodontite.
 
La susceptibilité infectieuse serait donc un facteur potentiellement important dans la péri-implantite. De cette façon, il semble logique qu’une histoire de parodontite soit liée à un risque plus élevé de développer une péri-implantite. Les individus étant atteints d’une parodontite active sembleraient avoir plus de chance de développer une péri-implantite(9). Une méta-analyse a révélé que les chances de survie d’un implant sont significativement plus élevées chez les sujets sans histoire de problèmes parodontaux(10). Par ailleurs, Karoussis et al(11) ont comparé les taux d’échecs et de complications chez les patients ayant perdu leurs dents suite à une parodontite à ceux les ayant perdues pour d’autres raisons. Leurs résultats ont démontré, pour le groupe possédant une histoire de parodontite chronique, une incidence significativement plus élevée de péri-implantite (28,6 %) comparé au groupe sans histoire de parodontite (5,8 %).
Plusieurs études associent le tabagisme à un risque plus élevé de péri-implantite(8). Le tabagisme, combiné à une mauvaise hygiène buccale et à une mauvaise coopération au traitement, pourrait d’ailleurs en accentuer le risque(12). Le succès clinique de l’implant dépend d’une hygiène orale parfaite; par contre, ceci peut être difficile à atteindre pour certains patients. L’absence de suivi préventif serait aussi associée à une incidence élevée de péri-implantite. 
Il a même été rapporté que le maintien d’une bonne santé parodontale, plutôt qu’une histoire passée de parodontite, serait l’indice critique d’un risque augmenté de péri-implantite(13). L’efficacité du suivi de maintien, afin de contrôler la réinfection et limiter les complications biologiques, a été démontré particulièrement pour les sujets affectés de parodontite(14).
 
L’information quant à l’association entre la péri-implantite et des désordres systémiques communs est plutôt limitée. Quelques revues de littérature suggèrent que les individus atteints de diabète soient à risque de péri-implantite. 
Il n’y a, toutefois, aucune étude pouvant confirmer cette association, qui semble être dictée par des études sur l’association entre la parodontite et le diabète(15).
 
Manifestation clinique de la péri-implantite 
 
Un facteur qui peut influencer la détection de la péri-
implantite est le dogme historique voulant que le sondage autour des implants doit être évité. Les lésions péri-implantaires sont souvent asymptomatiques et généralement détectées dans un suivi de routine. Un sondage minutieux autour des implants devrait être inclus dans les procédures de routine. Une augmentation de la profondeur de sondage, souvent accompagnée de saignements et parfois de suppurations (figure 1), est un indicateur de pathologie dans les tissus péri-implantaires. Un problème clinique commun, en ce qui concerne le sondage des implants, est l’accessibilité (par exemple, la prothèse peut interférer avec le sondage). Les défauts péri-implantaires englobent normalement toute la circonférence de l’implant. Par conséquent, il peut être suffisant de sonder un site unique quand il y a une obstruction. Basée sur les résultats de l’examen clinique, une radiographie peut être proposée. Radiologiquement, le défaut osseux a souvent la forme d’une soucoupe (figure 2), et la lésion s’étend sur toute la circonférence de l’implant(8).
 
Le traitement non chirurgical semble efficace dans la gestion de la mucosite péri-implantaire, mais les résultats ne sont pas prévisibles pour la péri-implantite. Diverses méthodes chirurgicales ont montré des résultats prometteurs pour le traitement de la péri-implantite; par contre, aucun étude clinique comparative ou essai clinique randomisé ne sont disponibles. Il n’existe donc aucune preuve en faveur d’un protocole de traitement définitif.
Les techniques chirurgicales utilisées pour le traitement des lésions péri-implantaires sont essentiellement des versions modifiées de techniques qui ont été utilisées pendant de nombreuses années pour traiter les défauts osseux autour des dents naturelles. La chirurgie d’accès, l’enlèvement du tissu de granulation et la décontamination de la surface de l’implant sont des dénominateurs communs avant toute utilisation des matériaux régénératifs.
La thérapie chirurgicale est souvent accompagnée par une antibiothérapie systémique, avant ou après l’intervention chirurgicale. Comme il n’existe pas d’étude démontrant l’avantage d’utiliser des antibiotiques, il n’existe aucune preuve scientifique pour soutenir une approche plutôt qu’une autre. La décontamination au laser, l’utilisation de dispositifs abrasifs ou implantoplastie de la partie exposée de la surface de l’implant, comme compléments aux thérapies chirurgicales résectives ou régénératives, peut conduire à de meilleurs résultats cliniques que le traitement conventionnel seul. Toutefois, ces améliorations cliniques sont limitées et l’évidence scientifique est encore faible.
Malgré ses limitations, les données disponibles indiquent qu’il est possible d’obtenir le comblement du défaut péri-implantaire après les traitements chirurgicaux avec placement concomitant d’os ou de substituts osseux, et que les résultats obtenus peuvent être maintenus. Il semble que le traitement chirurgical de la péri-implantite est une méthode prévisible pour contrôler la progression de la maladie péri-implantaire à court terme. Toutefois, l’efficacité à long terme de ces traitements est toujours discutable en raison de l’absence d’études cliniques(16).
 
Conclusion 
 
La péri-implantite est un processus inflammatoire qui affecte les tissus autour de l’implant ostéointégré, ce qui entraîne la perte de l’os de support. Les microorganismes jouent un rôle majeur dans cette maladie, en particulier les bactéries anaérobies. Plusieurs modalités de traitement sont actuellement en cours d’évaluation, mais les évidences scientifiques ne permettent pas de déterminer quel est le traitement idéal. Pour le moment, il semble raisonnable d’intercepter la destruction péri-implantaire le plus tôt possible et d’arrêter sa progression par l’élimination des dépôts bactériens.
 
Dr Reginaldo Gonçalves, DDS, MSD, PhD, FRCD(C)
Parodontiste

 

Bibliographie

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