Articulé de février 2016

Les avulsions dentaires

Les avulsions dentaires

L’avulsion d’une dent permanente est une des blessures les plus sérieuses en dentisterie. Une intervention rapide et adéquate influencera grandement le pronostic de la dent impliquée. Un tel traumatisme chez un enfant ou un adolescent peut également avoir un impact majeur sur le développement du parodonte et engendrer des soins complexes et coûteux tout au long de la vie du patient.¹² Dans cet article, nous discuterons des effets physiologiques d’une avulsion, des traitements possibles et du pronostic d’une dent avulsée.

Les effets physiologiques de l’avulsion

L’avulsion dentaire a des conséquences sur la condition pulpaire et la condition parodontale de la dent.

Au niveau de la pulpe, l’avulsion dentaire provoque un clivage du paquet vasculo-nerveux au niveau du foramen apical. Une fois la dent réimplantée, on peut s’attendre à une possible revascularisation de la dent, mais ce, uniquement si la dent a un apex ouvert et si elle a été en contact avec l’air moins d’une heure. Dans les cas où la revascularisation n’est pas possible, la nécrose pulpaire est pratiquement inévitable et elle aura un effet important sur la guérison du ligament parodontal.

Au niveau du parodonte, l’avulsion dentaire provoque une déchirure du ligament parodontal sur la surface de la racine. Un examen microscopique de la surface radiculaire révèlerait des zones où le cément est exposé alors que d’autres zones présenteraient un ligament parodontal intact ou abimé. Le type de guérison du parodonte est influencé par la condition de la surface de la racine et par la présence possible d’infection dans le canal. On peut alors avoir un ligament parodontal sain, une résorption de surface, une résorption inflammatoire, une résorption de remplacement (ankylose) ou une combinaison de ces types de guérison.¹³

Traitements des avulsions

Les directives qui seront proposées dans cet article proviennent des lignes directrices fournies par l’American Association of Endodontists révisées en septembre 2013 (AAE Recommended Guidelines for the Treatment of Traumatic Dental Injuries) ainsi que des recommandations de l’International Association of Dental Traumatology (IADT Dental Trauma Guidelines).

L’A.A.E. recommande la prise d’une tomographie volumique à faisceau conique (Cone Beam CT) dans les cas d’avulsion afin de s’assurer du bon repositionnement de la dent réimplantée et de confirmer l’absence de fracture alvéolaire.

Les instructions de premiers soins suivantes peuvent être données au patient par téléphone et/ou disponibles sur la page web de la clinique dentaire.

En premier lieu, il faut s’assurer que la dent avulsée est une dent permanente. Les dents primaires ne doivent pas être réimplantées puisque leur ankylose pourrait altérer l’éruption des dents permanentes.

1. Calmer le patient.
2. Retrouver la dent et la tenir par la couronne. Éviter de toucher la racine.
3. Si la dent est sale, la rincer brièvement (10 secondes) sous l’eau froide et la replacer. Dans la mesure du possible, il faut tenter de convaincre le patient (ou ses parents) de replacer la dent immédiatement. Il peut mordre sur un mouchoir pour aider à maintenir la dent en place.
4. Si la dent ne peut pas être replacée, elle doit être rapidement entreposée dans un milieu de transport adéquat comme le lait, une solution saline ou une solution de transport pour dent avulsée HBSS (Hank’s Balanced Salt Solution). Le milieu de transport HBSS est utilisé dans le kit Save-A-Tooth disponible sur leur site http://saveatooth.com/ (Figure 1). En l’absence de milieu de transport, la dent peut également être entreposée dans la bouche du patient (dans le vestibule entre les molaires et l’intérieur de la joue). Chez les jeunes patients, le risque d’avaler la dent est important et on recommande à l’enfant de cracher de la salive dans un contenant et d’y placer la dent. On doit éviter d’entreposer la dent dans l’eau.
5. On demande au patient de se déplacer vers une clinique dentaire ou un hôpital afin d’y recevoir des traitements dentaires d’urgence.³

Situation 1-
La dent a été réimplantée avant que le patient se présente à la clinique dentaire.

Traitement

• Laisser la dent en place.
• Rincer le site de l’avulsion avec un jet d’eau, une solution saline ou de la chlorhexidine.
• Suturer les lacérations gingivales si nécessaire.
• Vérifier que la dent réimplantée est en bonne position cliniquement et radiologiquement.
• Placer une attelle (fil) de contention flexible pour deux semaines.
• Administrer une antibiothérapie systémique (la dose est fonction de l’âge et du poids) :
  • Pour les patients de plus de 12 ans : Doxycycline (Tétracycline) pour 7 jours.^{5, 9,10}
  • Pour les patients de moins de 12 ans : Pénicilline pour 7 jours afin d’éviter les risques de coloration des dents en formation associés à la prise systémique de Tétracycline.²
• Si la dent semble avoir été en contact avec de la terre, un rappel de tétanos pourrait s’avérer nécessaire après discussion avec le médecin traitant.
• Pour les cas où l’apex de la dent avulsée est fermé:initier le traitement de canal 7-10 jours après la réimplantation tout en laissant l’attelle de contention en place.
• Pour les cas où l’apex de la dent avulsée est ouvert :le but de réimplanter une dent immature chez un enfant est de permettre une éventuelle revascularisation. En absence de revascularisation, le traitement de canal sera alors recommandé.

Suivi

Pour les cas où l’apex de la dent avulsée est fermé : le traitement de canal doit être initié 7-10 jours après la réimplantation. Placer de l’hydroxyde de calcium comme médication intra-canalaire pour un mois. Par la suite, le traitement de canal doit être complété. Une médication intra-canalaire à base d’antibiotique et de corticostéroïde (Odontopaste)^{4, 11} peut également être utilisée mais elle doit être mise en place immédiatement après la réimplantation pour au moins 2 semaines.

• Pour les cas où l’apex de la dent avulsée est ouvert :le traitement de canal est à éviter à moins d’avoir des évidences cliniques et radiologiques d’une nécrose pulpaire.
• Après 2 semaines, l’attelle de contention doit être enlevée et un contrôle clinique et radiologique doit être effectué.
• Contrôle clinique et radiologique de suivi après 4 semaines, 3 mois, 6 mois, 1 an et annuellement par la suite.
• Suite à un traumatisme, une nécrose pulpaire doit être diagnostiquée par au moins deux signes et symptômes (i.e. absence de réponse au test de froid, absence de réponse au test du vitalomètre, présence d’une radiotranslucidité apicale). Pour les patients qui ont de la difficulté à respecter le calendrier de suivis ou pour ceux qui ont un accès limité à des soins dentaires, une absence de réponse aux tests de sensibilité pulpaire après 3 mois indique fortement la présence d’une nécrose pulpaire.

Situation 2-

La dent a été conservée dans un milieu de transport physiologique (lait, salive, HBSS) et/ou la dent n’a pas été conservée dans un environnement sec pour plus de 60 minutes.

Traitement

Nettoyer la surface de la racine et le foramen apical avec un jet de solution saline.

• Pour les cas où l’apex de la dent avulsée est fermé :tremper la dent dans la solution saline afin d’enlever les contaminants et les cellules mortes de la surface de la racine.
• Pour les cas où l’apex de la dent avulsée est ouvert :il a été démontré qu’une application topique d’antibiotique augmente les chances d’une revascularisation de la dent. Si possible, tremper la dent dans une solution de minocycline ou de doxycycline (1 mg/20 ml de solution saline) durant 5 minutes.
• Administrer une anesthésie locale.
• Irriguer l’alvéole avec la solution saline.
• Examiner l’alvéole. Si une fracture d’un des murs de l’alvéole est notée, le replacer avant la réimplantation.
• Replacer la dent doucement avec une légère pression des doigts, sans forcer.
• Si elles sont présentes, suturer les lacérations de la gencive.
• Vérifier que la dent réimplantée est dans sa position normale cliniquement et radiologiquement.
• Placer une attelle de contention qui n’est pas en contact avec la gencive pour une période de 2 semaines.
• Administrer une antibiothérapie systémique (la dose est fonction de l’âge et du poids) :
  • Pour les patients de plus de 12 ans: Doxycycline (Tétracycline) pour 7 jours.
  • Pour les patients de moins de 12 ans : Pénicilline pour 7 jours afin d’éviter les risques de coloration des dents en formation associés à la prise systémique de tétracycline.
• Si la dent semble avoir été en contact avec de la terre, un rappel de tétanos pourrait s’avérer nécessaire après discussion avec le médecin traitant.
• Pour les cas où l’apex de la dent avulsée est fermé :initier le traitement de canal 7-10 jours après la réimplantation tout en laissant l’attelle de contention en place.
• Pour les cas où l’apex de la dent avulsée est ouvert :le but de réimplanter une dent immature chez un enfant est de permettre une éventuelle revascularisation. Les risques de résorption radiculaire associée à une infection sont importants et cette résorption se développe rapidement chez l’enfant; un suivi méticuleux est recommandé. En absence de revascularisation, le traitement de canal est alors recommandé.

Suivi

Pour les cas où l’apex de la dent avulsée est fermé : le traitement de canal doit être initié 7-10 jours après la réimplantation. Placer de l’hydroxyde de calcium comme médication intra-canalaire pour un mois. Par la suite, le traitement de canal doit être complété. Une médication intra-canalaire à base d’antibiotique et de corticostéroïde (Odontopaste) peut également être utilisée mais elle doit être mise en place immédiatement après la réimplantation pour au moins 2 semaines.

• Pour les cas où l’apex de la dent avulsée est ouvert :le traitement de canal est à éviter à moins d’avoir des évidences cliniques et radiologiques d’une nécrose pulpaire.
• Après 2 semaines, l’attelle de contention doit être enlevée et un contrôle clinique et radiologique doit être effectué.
• Contrôle clinique et radiologique après 4 semaines, 3 mois, 6 mois, 1 an et annuellement par la suite.
• Suite à un traumatisme, une nécrose pulpaire doit être diagnostiquée par au moins deux signes et symptômes (i.e. absence de réponse au test de froid, absence de réponse au test du vitalomètre, présence d’une radiotranslucidité apicale). Pour les patients qui ont de la difficulté à respecter le calendrier de suivis ou pour ceux qui ont un accès limité à des soins dentaires, une absence de réponse aux tests de sensibilité pulpaire après 3 mois indique fortement la présence d’une nécrose pulpaire.

Situation 3-

Si la dent a été conservée dans un environnement sec pour plus de 60 minutes ou si la dent a été conservée dans un milieu de transport inadéquat.

Traitement

Dans cette situation, il est à noter que le protocole est identique, que l’on soit en présence d’une dent avulsée avec un apex ouvert ou fermé.

Une réimplantation retardée a un pauvre pronostic à long terme. Le ligament parodontal à la surface de la racine est devenu nécrosé et ne sera pas en mesure de guérir. Les objectifs d’une réimplantation retardée sont de restaurer la dent pour des raisons esthétiques, fonctionnelles et psychologiques et également pour maintenir le volume de l’os alvéolaire. La conséquence sera une ankylose, une résorption de la racine et la dent sera perdue éventuellement.

• Enlever doucement les tissus mous encore attachés à la racine avec une gaze.
• Le traitement de canal peut être effectué avant la réimplantation ou 7 à 10 jours après la réimplantation.
• Administrer une anesthésie locale.
• Irriguer l’alvéole avec la solution saline.
• Examiner l’alvéole. Si une fracture d’un des murs de l’alvéole est notée, le replacer avant la réimplantation.
• Replacer la dent doucement avec une légère pression des doigts, sans forcer.
• Si elles sont présentes, suturer les lacérations de la gencive.
• Vérifier que la dent réimplantée est dans sa position normale cliniquement et radiologiquement.
• Placer une attelle de contention qui n’est pas en contact avec la gencive pour une période 4 semaines.
• Administrer une antibiothérapie systémique (la dose est fonction de l’âge et du poids) :
  • Pour les patients de plus de 12 ans : Doxycycline (Tétracycline) pour 7 jours.
  • Pour les patients de moins de 12 ans : Pénicilline pour 7 jours afin d’éviter les risques de coloration des dents en formation associés à la prise systémique de tétracycline.
• Si la dent semble avoir été en contact avec de la terre, un rappel de tétanos pourrait s’avérer nécessaire après discussion avec le médecin traitant.

Pour retarder la résorption de remplacement de la dent par de l’os, la racine peut être trempée dans une solution de fluorure de sodium 2 % pendant 20 minutes.

Suivi

• Le traitement de canal doit être initié 7-10 jours après la réimplantation. Placer de l’hydroxyde de calcium comme médication intra-canalaire pour un mois. Par la suite, le traitement de canal doit être complété. Une médication intra-canalaire à base d’antibiotique et de corticostéroïde (Odontopaste) peut également être utilisée mais elle doit être mise en place immédiatement après la réimplantation et pour au moins 2 semaines.
• Après 4 semaines, l’attelle de contention doit être enlevée et un contrôle clinique et radiologique doit être effectué.
• Contrôle clinique et radiologique après 4 semaines, 3 mois, 6 mois, 1 an et annuellement par la suite.

Après une réimplantation retardée, l’ankylose est inévitable et doit être prise en considération. Chez les enfants et les adolescents, l’ankylose est souvent associée à une infraposition de la dent. Un suivi méticuleux est requis et le patient ainsi que ses parents doivent être bien informés de cette éventualité. Si l’infraposition de la dent réimplantée est de plus de 1mm, une décoronation de cette dent pourrait s’avérer nécessaire.⁶

Instructions post-opératoires au patient

• Éviter les sports de contacts pour au moins deux semaines. Par la suite, le port d’un protecteur buccal est recommandé lors de la pratique de sports de contacts.
• Diète molle pour deux semaines.
• Brossage des dents avec une brosse à dents à poils doux après chaque repas.
• Rincer la bouche avec une solution 0,12 % de chlorhexidine (Perioguard) matin et soir pendant 1 semaine.

Pronostic d’une dent avulsée

Les 4 facteurs qui ont le plus d’impact sur la guérison des fibres du ligament parodontal suite à une avulsion sont dans l’ordre d’importance suivant :

1) le stade de développement de la racine

2) la durée de la période où la dent a été conservée dans un environnement sec

3) la réimplantation immédiate

4) la durée de la période où la dent a été conservée dans un milieu de transport¹

Dans une étude sur 400 dents avulsées et réimplantées, on a estimé que le taux de survie 10 ans après la réimplantation est de 55 % pour les dents matures et de 45 % pour les dents immatures.¹

Ces taux de survie peuvent sembler faibles et il est important que ces données soient transmises au patient et à ses parents afin que ces derniers comprennent bien la situation et les conséquences éventuelles. Mais dans un cas d’avulsion, l’objectif principal est de maintenir le parodonte et de préserver le volume osseux présent chez l’enfant.⁸ Si une dent qui n’a pas été immédiatement réimplantée peut être conservée jusqu’à l’âge adulte du patient et qu’il est ensuite possible de placer une couronne implanto-supportée qui est satisfaisante d’un point de vue esthétique et fonctionnel, la gestion du cas aura permis d’atteindre les objectifs visés.

Conclusion

L’avulsion d’une dent permanente est un traumatisme sérieux et une des seules véritables situations d’urgence en médecine dentaire. Il est primordial que les dentistes soient préparés à fournir des consignes à suivre au grand public lorsqu’une situation semblable se présente. Il est important que la réceptionniste de la clinique soit sensibilisée à cette urgence et que des informations soient également disponibles sur le site web de la clinique dentaire.

Dans les cas d’avulsion dentaire, chaque minute compte et peut avoir un impact sur le pronostic à long terme de la dent. Rarement un dentiste sera présent dans l’heure qui va suivre un tel accident, de l’éducation devrait donc aussi pouvoir être donnée aux équipes des salles d’urgence en milieu hospitalier⁷, au personnel enseignant, aux responsables d’organisations sportives et aux parents en général.

Dr Christian Morasse, endodontiste

Bibliographie

Articles

1. Andreasen JO, Borum MK, Jacobsen HL, Andreasen FM. Replantation of 400 avulsed permanent incisors. IV. Factors related to periodontal ligament healing. Endod Dent Traumatol 1995; 11: 76-89.
2. Andreasen JO, Jensen SS,V Sae-Lim The role of antibiotics in preventing healing complications after traumatic dental injuries: A literature review. Endodontic Topic 2006; 14: 80-92.
3. Andersson L, Andreasen JO, Day P, Heithersay G, Trope M. International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries: 2. Avulsion of permanent teeth. Dent Traumatol. 2012, 28: 88-96
4. Chen H, Teixeira FB, Ritter AL, Levin L, Trope M. The effect of intracanal anti-inflammatory medicaments on external root resorption of replanted dog teeth after extended extra-oral dry time. Dent Traumatol 2008; 24: 74-78.
5. Cvek M, Cleaton-Jones P, Austin J, Lownie J, Kling M, Fatti P. Effect of topical application of doxycycline on pulp revascularization and periodontal healing in reimplanted monkey incisors. Endod Dent Traumatol 1990; 6: 170-176.
6. Malmgren B, Malmgren O, Andreasen JO Alveolar bone development after decoronation of ankylosed teeth. Endodontic Topics 2006; 14: 35-40.
7. Needleman HL(1), Stucenski K, Forbes PW, Chen Q, Stack AM. Massachusetts emergency departments’ resources and physicians’ knowledge of management of traumatic dental injuries. Dent Traumatol. 2013 Aug;29(4): 272-9
8. Pohl Y, Filippi A, Kirschner H. Results after replantation of avulsed permanent teeth. III. Tooth loss and survival analysis. Dent Traumatol 2005; 21: 102-110.
9. Ritter AL, Ritter AV, Murrah V, Sigurdsson A, Trope M. Pulp revascularization of replanted immature dog teeth after treatment with minocycline and doxycycline assessed by laser Doppler flowmetry, radiography, and histology. Dent Traumatol 2004; 20: 75-84.
10. Sae-Lim V, Wang CY, Trope M. Effect of systemic tetracycline and amoxicillin on inflammatory root resorption of replanted dogs’ teeth. Endod Dent Traumatol 1998; 14: 216-220.
11. Wong KS, Sae-Lim V. The effect of intracanal Ledermix on root resorption of delayed-replanted monkey teeth. Dent Traumatol 2002; 18: 309-315.

Livre

1. Andreasen JO, Andreasen FM, Bakland LK, Flores MT. Avulsion. Traumatic Dental Injuries. A Manual. Oxford: Blackwell/Munksgaard Publishing Company. 2003, 48-53.
2. Andreasen FM, Andreasen JO. Avulsions. In: Andreasen JO, Andreasen FM, Andersson L, (eds.). Textbook and Color Atlas of Traumatic Injuries to the Teeth (4th ed.). Oxford, Blackwell 2007. 444-488.

Sites Web

International Association of Dental Traumatology Dental Trauma Guidelines). http://www.dentaltraumaguide.org/

AAE Recommended Guidelines for the Treatment of Traumatic Dental Injuries

http://www.nxtbook.com/nxtbooks/aae/traumaguidelines/

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