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Articulé de février 2015

LE DIASTÈME INTERINCISIF MÉDIAN MAXILLAIRE

La présence d’un diastème interincisif maxillaire est perçue comme un problème esthétique par un grand nombre de patients.

Cet article se veut une révision de la littérature, et aborde ainsi la prévalence et l’étiologie du diastème interincisif médian maxillaire, les différents traitements, la frénectomie, la récidive et la rétention.

Dre Hélène Engel, DMD, M.Sc, FRCD(C)
Orthodontiste

INTRODUCTION

Des préoccupations d’ordre esthétique conduisent de nombreux patients à consulter en orthodontie, dans le but d’obtenir le sourire dont ils rêvent.

La présence de diastèmes antérieurs, en particulier d’un diastème interincisif médian maxillaire, est ainsi un problème fréquemment évoqué par les patients (1). Souvent jugé inesthétique, compromettant l’harmonie dentofaciale, il peut aussi faire partie d’une malocclusion plus complexe (2).  

PRÉVALENCE

En dentition primaire, la présence de diastèmes entre les incisives maxillaires est considérée comme faisant partie d’un phénomène développemental normal et favorable, qui va permettre, avec les espaces des primates au mésial des canines primaires maxillaires, l’alignement des incisives permanentes par la suite.

Un diastème entre les incisives centrales maxillaires est relativement commun en dentition mixte : il est ainsi noté chez 50 % des enfants de 6 à 8 ans (3) (Figure 1). Sa prévalence va ensuite diminuer avec l’âge, tout comme sa largeur (3).

Il a également été constaté que la prévalence du diastème de plus de 2 mm varie selon les ethnies : elle est ainsi plus importante chez les noirs (18.9%) que chez les blancs (7%) et les hispaniques (6.7%)  (4).Ainsi, un diastème de plus de 2 mm est noté chez 26% des enfants de 8 à 11 ans, incidence qui diminue de façon importante pour être seulement de 6% chez les jeunes de 12 à 17 ans et les adultes (4). Ceci montre bien la tendance qu’a le diastème interincisif maxillaire à se fermer souvent spontanément.

ÉTIOLOGIE

L’étiologie d’un diastème est multifactorielle. Des facteurs environnementaux et génétiques ont été mis en évidence, même s’il est clair que la présence d’un diastème entre les incisives centrales maxillaires est commune en dentition primaire et mixte (5)(6)(7).

De nombreux auteurs se sont penchés sur l’étiologie du diastème interincisif médian maxillaire. Huang a ainsi classifié les différents facteurs étiologiques possibles en six catégories (3) :

–        Diastème associé à une croissance et un développement normaux (en dentition primaire, mixte, ainsi que dans le cas d’une tendance familiale, ethnique)

–        Mauvaises habitudes (changement de l’équilibre des forces, dû par exemple à une succion du pouce qui peut engendrer une buccalisation des incisives maxillaires avec la création de diastèmes)

–        Déséquilibre des forces musculaires dans la région orale (force de la langue)

–        Obstacle physique (dent surnuméraire (mésiodens), dent primaire retenue, kyste, fibrome)

–        Arcade maxillaire anormale au niveau de sa structure (suture en forme de V, perte de support osseux causée par une maladie parodontale ou systémique…)

–        Anomalies dentaires et autres malocclusions (dents manquantes, rotations, anomalies de forme (incisive en grain de riz), malocclusions, surplomb horizontal, surplomb vertical)

Il est donc essentiel d’établir en premier lieu l’étiologie du diastème grâce à un examen clinique complet, une révision de l’histoire médicale, dentaire, familiale du patient ainsi que de ses habitudes et la prise de radiographies. Une radiographie périapicale ou occlusale maxillaire est nécessaire dans le cas d’un diastème de plus de 2 mm, afin d’éliminer la possibilité de dent surnuméraire ou de lésion osseuse (3)(4). Une agénésie des incisives latérales peut également être liée à la présence d’un diastème entre les incisives centrales, et sera visible sur une radiographie panoramique.

DÉVELOPPEMENT

Les incisives centrales permanentes font souvent éruption de façon naturelle avec un espace entre elles. Généralement, ce diastème a tendance à diminuer et peut même se fermer avec l’éruption des latérales. Il peut toutefois persister, surtout si les incisives sont buccalées, si le surplomb vertical est augmenté ou bien si les canines primaires ont été perdues de façon prématurée (4).

Dans certains cas plus extrêmes, des diastèmes sont présents également entre les incisives centrales et latérales, avec une inclinaison distale des couronnes (Figures 2a et 2b). Cela peut être assez inesthétique, ce qui a donné lieu à l’appellation « ugly duckling » stage pour cette condition. Elle s’explique par la pression mésiale exercée sur les racines des incisives par les bourgeons des canines permanentes (3)(4)(8). La possibilité d’inclusion des canines maxillaires est alors augmentée (4).

 

TRAITEMENTS

Lors de l’éruption des canines maxillaires, la pression mésiale toujours exercée sur les incisives va modifier leur position (3). Les diastèmes interincisifs, dont le diastème central, vont alors avoir tendance à diminuer en largeur. Plus l’espace est petit, et plus il aura tendance à se fermer spontanément. Un diastème de plus de 2 mm est très peu susceptible de disparaître naturellement (4).

La présence d’un diastème entre les incisives centrales maxillaires pendant l’enfance n’est pas nécessairement une indication de traitement orthodontique. Un diagnostic précis est nécessaire avant tout début de traitement, afin de déterminer si une intervention précoce s’impose.

Si une mauvaise habitude telle qu’une succion digitale est en cause, elle doit être éliminée avant tout. Si le diastème est physiologique, il y a consensus pour dire qu’il faut attendre l’éruption des canines permanentes maxillaires, afin de voir si le diastème se ferme ou non spontanément (4)(9).

Dans certains cas de large diastème avec une malposition sévère ou un problème majeur associé, un traitement peut alors être indiqué de façon plus précoce (4).

Le fait de fermer un diastème présent entre les incisives centrales maxillaires permet de donner plus d’espace pour l’éruption des incisives latérales et des canines (4)(10). Dans le cas d’agénésie des latérales, cela donne la possibilité aux canines de migrer plus mésialement et de faire éruption dans la position des incisives latérales. Cela est intéressant même si le traitement futur vise à remplacer de façon prothétique les incisives latérales, car cela permet de conserver l’os alvéolaire à cet endroit, en attendant le début du traitement orthodontique et la réouverture de l’espace (4).

Si une intervention précoce est nécessaire en dentition mixte, un petit diastème (de moins de 2 mm de large) peut être fermé facilement grâce à un appareil amovible, par un mouvement de bascule des dents. La fermeture d’un diastème de plus de 2 mm nécessite par contre l’utilisation d’appareillages fixes orthodontiques pour pouvoir réaliser une translation des dents et contrôler ainsi la position des racines. Cela peut être réalisé grâce à deux boitiers positionnés au niveau des incisives centrales ou bien par un 2×4 (boitiers sur les quatre incisives ainsi que sur les premières molaires supérieures).

La fermeture d’un diastème interincisif maxillaire est plus prévisible s’il y a uniquement un mouvement mésiodistal à réaliser. Un traitement orthodontique complet peut être requis dans les cas plus complexes.

FRÉNECTOMIE

Quand la largeur du diastème interincisif médian maxillaire est importante, on peut constater le développement d’une petite fente osseuse en forme de V dans l’os alvéolaire entre les deux incisives centrales permanentes (Figure 3). Un attachement anormal du frein en résulte habituellement (3)(4).

Le diagnostic d’un frein anormal se fait en appliquant une tension sur le frein afin de voir s’il y a  un mouvement de la pointe de la papille ou un blanchiment dans cette région, produit par l’ischémie (11) (Figures 4a et 4b).

Dans le passé, le recours à la frénectomie était fréquent chez les jeunes enfants en présence d’un diastème interincisif médian maxillaire, basé sur la croyance que le frein était la cause du diastème, empêchant les incisives de migrer mésialement. Cela était réalisé avant un éventuel traitement orthodontique, dans l’idée que cela allait aider à fermer plus facilement le diastème par la suite (10).

Il est clair désormais que la présence d’un diastème antérieur maxillaire avant l’éruption des canines fait souvent partie du développement normal, et de nombreux auteurs s’accordent pour dire que faire une frénectomie de façon précoce et sans traitement orthodontique concomitant n’est pas indiqué (3)(4)(10).

Bergström a ainsi montré qu’à court terme la frénectomie sans traitement orthodontique permet effectivement de réduire plus rapidement la largeur du diastème, mais qu’à long terme (10 ans post-frénectomie), il n’y a aucune différence au niveau de la fermeture spontanée du diastème entre les patients qui ont eu et ceux qui n’ont pas eu de frénectomie (12). Le frein peut être une résistance passive à la fermeture d’un diastème, mais il n’est donc pas un facteur étiologique majeur du diastème interincisif maxillaire (3).

De plus, faire une frénectomie de façon précoce, avant tout traitement orthodontique, conduit à la formation de tissu cicatriciel entre les incisives, alors qu’il demeure encore un espace entre ces dents. La présence de ce tissu compliquera alors la fermeture du diastème par traitement orthodontique (4)(8).

Une approche multidisciplinaire est donc importante lors de la fermeture d’un diastème interincisif maxillaire associé à un frein anormal (10)(13), et il est indiqué de procéder au traitement orthodontique en premier lieu, en rapprochant les incisives l’une de l’autre (4)(8)(10).

Habituellement, il est possible de fermer le diastème complètement s’il est relativement peu large. La décision de faire ou non une frénectomie sera prise par la suite, un remodelage spontané ayant lieu suite à cette fermeture (6)(8).

 Si le diastème est large et le frein épais, ou bien si le tissu gingival est douloureux ou traumatisé, il peut parfois être impossible de fermer complètement l’espace orthodontiquement avant la chirurgie (4)(10). Il convient alors de fermer l’espace restant orthodontiquement immédiatement après la frénectomie, afin que la cicatrisation puisse se faire avec les incisives en contact. Le tissu cicatriciel stabilisera alors les dents dans leur position finale (4).

RÉCIDIVE ET RÉTENTION

Il a été montré que la fermeture d’un diastème interincisif médian maxillaire a un impact positif sur la qualité de vie des patients (14). Ceux-ci désirent donc évidemment que ce résultat soit stable à long terme. Un diastème interincisif maxillaire médian est cependant très susceptible de récidiver.

Morais a ainsi démontré récemment qu’un diastème médian maxillaire récidive dans 60% des cas, de façon statistiquement significative (1). Son étude portait sur une période moyenne postrétention de 5.6 ans, avec un minimum de 1.8 ans. Le diastème est cependant significativement moins large qu’initialement (1). Cela est en accord avec les résultats d’études précédentes : la récidive est donc partielle (6)(15)(16).

Un frein anormal initialement n’est pas un facteur de risque de récidive du diastème selon Shashua (6). C’est pourquoi la décision de faire une frénectomie ne doit être prise qu’après la fermeture du diastème orthodontiquement, et pour une raison autre que l’augmentation de la stabilité (4)(6).

La largeur initiale du diastème est une des variables prétraitement qui est significativement associée à la récidive (1)(6)(16). Ceci peut s’expliquer par une déficience du réseau de fibres gardant normalement les dents en contact (4). Dans les cas de diastèmes importants, il y a en effet un échec de prolifération des fibres transeptales au niveau de la ligne médiane (3).

Une rétention à vie est donc nécessaire chez tout patient présentant initialement un diastème interincisif médian maxillaire, particulièrement si l’espace était large.

Un appareil de rétention amovible n’est pas le meilleur choix pour une rétention prolongée suite à une fermeture de diastème, ce dernier ayant tendance à s’ouvrir de nouveau dès que l’appareil n’est plus en bouche. De plus, si le diastème interincisif médian a été fermé en dentition mixte, l’appareil nécessite des modifications fréquentes, au fur et à mesure de l’éruption des dents permanentes.

Une rétention fixe permanente est donc nécessaire. Un fil collé au lingual des dents maxillaires est l’idéal, si cela est possible avec le surplomb vertical existant, permettant une mobilité physiologique des dents tout en assurant une excellente rétention.

CONCLUSION

La présence d’un diastème interincisif médian maxillaire requiert un diagnostic précis en premier lieu, afin de déterminer si un traitement est nécessaire et si le moment est le plus approprié pour le faire. Une prise en charge multidisciplinaire peut être requise.

 

Dre Hélène Engel, DMD, M.Sc, FRCD(C)
Orthodontiste

 

Bibliographie

  1. Morais JF de, Freitas MR de, Freitas KMS de, Janson G, Castello Branco N. Postretention stability after orthodontic closure of maxillary interincisor diastemas. J Appl Oral Sci. 2014 Sept-Oct; 22(5): 409-415.
  2. Witt M, Flores-Mir C. Laypeople’s preferences regarding frontal dentofacial esthetics: tooth-related factors. J Am Dent Assoc. 2011 Jun; 142 (6): 635-45.
  3. Huang WJ, Creath CJ. The midline diastema: a review of its etiology and treatment. Pediatr Dent. 1995 May-Jun; 17 (3):171-
  4. Proffit WR, Fields Jr HW, Sarver DM. Contemporary Orthodontics. Mosby Elsevier; 2007.
  5. Gass JR, Valiathan M, Tiwari HK, Hans MG, Elston RC. Familial correlations and heritability of maxillary midline diastema. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2003; 123: 35-9.
  6. Shashua D, Artun J. Relapse after orthodontic correction of maxillary median diastema: a follow-up evaluation of consecutive cases. Angle Orthod. 1999; 69:257-263.
  7. Gkantidis N, Kolokitha OE, Topouzelis N. Management of maxillary midline diastema with emphasis on etiology. J Clin Pediatr Dent. 2008 Summer; 32 (4): 265-72.
  8. Ceremello PJ. The superior labial frenum and the midline diastema and their relation to growth and development of the oral structures. Am J Orthod. 1953 Feb; 39 (2):120-139.
  9. Koora K, Muthu MS, Rathna PV. Spontaneous closure of midline diastema following frenectomy. J Indian Soc Pedod Prev Dent. 2007;25: 23-6.
  10. Graber LW, Vanarsdall Jr RL, Vig KWL. Orthodontics. Current Principles and Techniques. Mosby Elsevier; 2012.
  11. Devishree, Gujjari SK, Shubhashini PV. Frenectomy: A review with the Reports of Surgical Techniques. J Clin Diagn Res. 2012 Nov; 6 (9): 1587-1592.
  12. Bergström K, Jensen R, Martensson B. The effect of superior labial frenectomy in cases with midline diastema. Am J Orthod. 1973 Jun; 63 (6): 633-8.
  13. Suter VG, Heinzmann AE, Grossen J, Sculean A, Bornstein MM. Does the maxillary midline diastema close after frenectomy? Quintessence Int. 2014 Jan; 45 (1):57-66.
  14. Nagalakshmi S, Sathish R, Priya K, Dhayanithi D. Cahnges in quality of life during orthodontic correction of midline diastema. J Pharm Bioallied Sci. 2014 Jul; 6 (Suppl 1): S162-S164.
  15. Sullivan TC, Turpin DL, Artun J. A postretention study of patients presenting with a maxillary median diastema. Angle Orthod. 1996; 66 (2):131-8.
  16. Surbeck BT, Artun J, Hawkins NR, Leroux B. Associations between initial, posttreatment, ant postretention alignment of maxillary anterior teeth. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1998; 113: 186-195.

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