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Bulletin l'Articulé | Société Dentaire du Québec

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Articulé août 2015

Equilis, Pradax, Coumadin et antiobiotiques prophylactiques : STOP ou encore!

La médecine ne cessant d’évoluer et le taux de survie des patients et leur espérance de vie ne faisant qu’augmenter, les dentistes se retrouvent ainsi confrontés à une population de patients à antécédents médicaux complexes, ce qui complique la prise en charge chirurgicale.  

Parmi les situations fréquemment rencontrées, l’introduction des nouveaux anticoagulants sème la confusion en ce qui concerne leur gestion en cabinet dentaire. L’article de Philippe Langlais, pharmacien, publié dans la dernière publication du bulletin de la SDQ, couvre la pharmacologie associée aux anticoagulants. Une question demeure : est-ce indiqué de cesser l’anticoagulothérapie en vue d’une chirurgie dentaire? Quel est le risque réel encouru par le patient lors de l’arrêt d’une telle médication? Ces questions soulèvent plusieurs points qui nécessitent d’être éclaircis.

L’un des sujets les plus controversés dans la littérature tant médicale que dentaire concerne la prise d’antibiotique prophylactique en prévention des complications infectieuses chez les patients au prise avec des maladies systémiques importantes. L’article présenté vous permettra de démystifier certaines conditions médicales et d’affirmer ou d’infirmer le besoin de traitement prophylactique antibiotique chez ces patients. 

L’anticoagulation

L’anticoagulothérapie est prescrite en médecine dans le but de prévenir et traiter différentes conditions telles l’embolie pulmonaire, la thrombophlébite et la fibrillation auriculaire1. En médecine dentaire, face à un patient dont la pharmacopée inclut un anticoagulant, le risque hémorragique per et post-opératoire demeure présent et se doit d’être évalué. La prévention d’une complication hémorragique est primordiale tant pour le patient que pour le dentiste traitant.  Pendant plusieurs années, l’arrêt de l’anticoagulation était indiqué, laissant ainsi le patient sujet à des complications thromboemboliques sévères2. Toutefois, de nos jours, aucun consensus n’est clairement établi. Cependant, la littérature tend vers la continuation d’une telle médication2,3. Voici en détail la prise en charge chirurgicale d’un patient sous anticoagulant.

A) Warfarine (Coumadin)

La warfarine est un inhibiteur de la biosynthèse des facteurs de coagulation dépendants de la vitamine K et présente de nombreuses interactions médicamenteuses et alimentaires1.  L’un des avantages de la warfarine est qu’en présence d’une intoxication ou d’un saignement actif incontrôlable, l’effet anticoagulant peut être renversé par l’administration de la vitamine K. En ce qui concerne l’effet thérapeutique de la warfarine et le risque hémorragique associé en cours d’intervention chirurgicale, ceux-ci peuvent être évalués par la valeur du ratio normalisé international (RNI). La valeur est ciblée selon la condition médicale du patient et se situe entre 2 et 3 ou entre 2,5 et 3,5. 

La prise en charge chirurgicale d’un patient sous warfarine inclut premièrement, lors de la consultation initiale, l’obtention d’un questionnaire médical complet précisant la présence ou l’absence de saignement spontané. Les patients connaissent bien leur valeur de RNI, demandez-leur afin de savoir si l’index thérapeutique est atteint et de connaitre leur risque chirurgical. Fait important, l’American Heart Association contre-indique l’arrêt de la warfarine en chirurgie dentaire3,4. Lors de la consultation initiale, une prescription de rince-bouche contenant de l’acide tranexamique 4,8% (Cyclokapron) est remise au patient4.  L’acide traxenamique est un agent anti-fibrinolytique permettant de stabiliser le caillot, en retardant la dégradation de celui-ci en cours de fibrinolyse. L’American Heart Association recommande de plus l’utilisation de ce rince-bouche en période per et post-opératoire pour 48 heures au minimum3.

Si le plan de traitement chirurgical implique multiples extractions et interventions simultanées, plusieurs séances chirurgicales espacées peuvent être envisagées afin de diminuer les risques hémorragiques. Afin de statuer sur le risque hémorragique per et post-opératoire, l’obtention du RNI le jour même de l’intervention ou 48 heures avant l’intervention est de rigueur1.  Ainsi, le jour de l’intervention, toute intervention chirurgicale mineure se doit d’être reportée pour toute valeur de RNI supérieure à 3,4.  Un RNI ≤ 3,5 indique ainsi un risque hémorragique possible mais modéré. Toutefois, dans les cas de chirurgie plus invasive, un ratio ≤ 3,0 est recommandé car le risque hémorragique est plus élevé par la nature de l’intervention2,3. Si le patient présente un RNI sous ou sur-thérapeutique, le patient et le médecin traitant se doivent d’être avisés de la valeur et une correction de la posologie sera effectuée.

En cours d’intervention chirurgicale, afin de favoriser une hémostase adéquate, la chirurgie se doit d’être la plus atraumatique par exemple en favorisant une dissection adéquate et anatomique. En fin d’intervention, une irrigation au sein de l’alvéole ou du site chirurgical avec le rince bouche de Cyclokapron est suggérée.  Par la suite, l’utilisation de mesures hémostatiques locales est primordiale par l’introduction de produits et par une fermeture du site chirurgical par des points de sutures.  Différents produits existent sur le marché afin de favoriser la formation du caillot sanguin.  Par exemple, la cellulose oxydée (Surgicel) et l’éponge de gélatine résorbable (Gelfoam) sont les produits les plus souvent disponibles en clinique. De son côté, le Surgicel en présence d’un saignement se distend, résultant en une compression du site chirurgical permettant par effet physique et non physiologique l’hémostase. Ces produits sont ainsi introduits au sein de l’alvéole. Tout saignement actif nécessite au préalable une hémostase adéquate par application par exemple de cire à os et de nitrate d’argent selon la présentation clinique et la source du saignement.

En post-opératoire, aucun anti-inflammatoire n’est prescrit afin de limiter les risques hémorragiques. Le patient doit conserver une diète tiède, ne pas boire avec une paille et ne pas cracher dans les 24 heures suivantes afin de favoriser la stabilisation du caillot sanguin. Le patient doit, de plus, se gargariser avec 10 ml de la solution de 5% de Cyclokapron (50 mg/ml) et ce 4 fois par jour pour les 4 à 5 jours suivants. Cet agent pro-hémostatique diminuerait le risque de saignement majeur relié à la prise de Coumadin et ce sous les 5% 5.

B) Apixaban (Eliquis), Dabigatran (Pradax), Rivaroxaban (Xarelto)

Ces anticoagulants sont dits de nouvelle génération, car ils sont associés à moins d’interactions alimentaires et médicamenteuses. De plus, ils présentent un index thérapeutique plus élevé et sont plus prédictibles1. Le Dabigatran (Pradax), direct inhibiteur de thrombine, est prescrit aux patients en prévention d’évènements thrombotiques en période post-opératoire suivant une chirurgie orthopédique. De plus, les patients anciennement traités par le Coumadin secondairement à la présence d’une fibrillation auriculaire reçoivent principalement un traitement au Dabigatran.  L’Éliquis et le Xarelto sont des inhibiteurs directs du facteur Xa et sont prescrits dans les mêmes circonstances médicales3.

Les nouvelles molécules, bien qu’elles présentent de nombreux avantages, ne possèdent aucun antidote en cas de saignement majeur, contrairement à la vitamine K dans les cas sous Coumadin.  De plus, aucune étude randomisée et aucun test sanguin ne sont disponibles afin d’évaluer et de stratifier le risque hémorragique relié à une intervention chirurgicale dentaire mineure, comparativement au RNI avec le Coumadin1,5.  Dans le cas du Dabigatran, la mesure du temps de céphaline activée (TCA) permettrait de stratifier le risque hémorragique mais aucun consensus n’est clairement établi à cet effet1.  En présence d’un TCA normal, le risque hémorragique serait diminué6.  D’autres études sont nécessaires afin de corroborer ces faits.

La prise en charge chirurgicale englobe un questionnaire médical à la consultation initiale.  Concernant le plan de traitement chirurgical, si ce dernier implique de multiples extractions ou interventions chirurgicales simultanées, plusieurs séances chirurgicales espacées peuvent être envisagées afin de diminuer les risques hémorragiques.  Les données les plus récentes mentionnent que l’arrêt de la médication ne doit pas être envisagé secondairement au risque embolique important chez le patient lors de l’arrêt de son anticoagulation1,2. Plus précisément, l’évidence scientifique actuelle conclut que la médication peut être poursuivie dans les cas d’extractions dentaires de plus ou moins 3 dents, de pose de plus ou moins 3 implants dentaires, d’élévation d’un lambeau et en cours de traitement de parodontologie, d’apectomie et d’alvéoloplastie2.  Afin de diminuer les risques hémorragiques, l’intervention chirurgicale peut être réalisée le plus tardivement par rapport à la dernière prise de l’anticoagulant, car le pic d’action de celui-ci sera dépassé2,5.  Concernant le Pradax, l’effet aura diminué environ 4 heures après la prise de la médication5

Lors d’une planification chirurgicale plus invasive que celle citée dans le paragraphe précédent, l’arrêt de l’anticoagulant peut être considéré sur 24 à 72 heures pré-opératoires selon la fonction rénale des patients et après discussion avec le médecin traitant.  Cette période d’arrêt de l’anticoagulation est basée sur le risque réel thromboembolique du patient.  Le médecin peut décider de maintenir le patient sans anticoagulothérapie, ou de cesser la dose d’anticoagulant le matin de l’intervention.  Toutefois, en présence d’un risque hémorragique et thromboembolique important, une substitution pharmacologique par une héparine standard ou une héparine de bas poids moléculaire peut être débutée5.  Si le patient reçoit une héparine, celle-ci ne doit pas être prise au matin.  La reprise de la médication initiale, Pradax, Eliquis, est envisagée après l’obtention d’un caillot stable, soit 24 à 48 heures post-opératoires.  

Lors de l’intervention chirurgicale, les mesures locales d’hémostases et les instructions post-opératoires sont similaires à celles décrites dans la section Coumadin. Bien que l’efficacité du Cyclokapron soit démontrée dans les cas sous warfarine, son utilisation avec les nouveaux anticoagulants est décrite, mais peu utilisée3,5.

c) Autres anticoagulants

oncernant la prise d’Aspirine et de clopidogrel (Plavix), ceux-ci ont une action dans l’agrégation plaquettaire.  Aucun arrêt de la médication n’est nécessaire, toutefois, les mesures hémostatiques locales sont primordiales en per opératoires3,5.

* Voir le tableau Résumé de la prise en charge dans le bulletin l’Articulé en page 4

Quoi faire en cas de saignement post-opératoire?

Premièrement, l’état général du patient et son niveau d’alerte doit être évalué.  Si le patient est stable, ce dernier doit mordre sur des compresses durant 30 minutes. Si l’arrêt du saignement n’est pas obtenu, une compression à l’aide d’une poche de thé ou par des compresses imbibées de solution de Cyclokapron afin de favoriser l’hémostase est conseillée. En présence d’un saignement actif non résolutif malgré ces techniques locales, voyez rapidement le patient en clinique ou référez ce dernier au centre hospitalier le plus proche.

Un saignement actif rencontré en post-opératoire qui ne répond pas aux compressionx nécessite une exploration chirurgicale.  Suite à l’anesthésie locale, la présence d’un vaisseau actif peut être notée, l’électrocautérisation peut être envisageable tout comme le nitrate d’argent et la cire à l’os selon la présentation clinique.  Si le patient développe des caillots sanguins instables avec saignement sous-jacent, ces derniers se doivent d’être retirés et le site exploré chirurgicalement.  Leur présence implique un saignement lent mais actif par la présence d’un caillot instable.  Le site chirurgical se doit d’être stabilisé à l’aide des mesures locales décrites. En présence d’un saignement important, l’utilisation de produits hémostatiques à base de thrombine est favorisée tel le Floseal, permettant de convertir le fibrinogène en fibrine et de stabiliser le caillot3.  Toutefois, en persistance d’un saignement non résolutif ou d’une diminution de l’état général ou d’alerte, un transfert en centre hospitalier est à considérer.  Téléphonez à votre spécialiste en chirurgie buccale & maxillo-faciale.  Le patient sera ainsi évalué afin de corriger toute coagulopathie et hypovolémie.  Un bilan sanguin hématologique et de coagulopathie sera prélevé.  Le remplacement liquidien et l’arrêt des anticoagulants sont réalisés.  L’inconvénient relié à la warfarine est sa longue demi-vie de trois à cinq jours.  Cette caractéristique pharmacologique implique qu’en présence d’un saignement actif,  l’effet anticoagulant est présent sur une longue période1.  En présence d’une coagulopathie reliée à la warfarine, un RNI est prélevé. Un saignement actif incontrôlable ou une valeur supra-thérapeutique du RNI implique l’administration de l’antidote, la vitamine K, afin de contrecarrer les effets de la warfarine.  Le patient recevra aussi du plasma et des facteurs de coagulation selon la présentation clinique2.

En présence d’un saignement actif relié à la prise des nouveaux anticoagulants, la prise en charge est plus complexe. Les nouveaux anticoagulants présentent une demi-vie entre six et douze heures1.  L’absence d’antidote complique la prise en charge, ainsi les patients recevront des concentrés plaquettaires et facteurs de coagulation selon la présentation clinique et l’importance du saignement.  

L’antibiothérapie prophylactique

Dans les années cinquante, l’American Heart Association établissait que la prise d’antibiotique prophylactique prévenait le développement de bactériémie et d’endocardite bactérienne chez certains patients7.  Depuis, multiples conditions médicales nécessitèrent la prise d’antibiotique prophylactique par exemple le lupus et les tuteurs cardiaques.  Une confusion s’installe facilement chez les professionnels de la santé.  De nos jours, la résistance aux antibiotiques est une réalité et les différentes associations médicales et dentaires tentent de démontrer que les indications réelles à l’antibiothérapie prophylactique sont rares.  Tentons de démystifier certains concepts.

Endocardite bactérienne

La prévention de l’endocardite est importante chez une certaine clientèle.  Une  bactériémie et une endocardite à Streptocoques Viridans proviennent jusqu’à preuve du contraire de la cavité buccale et peuvent faire suite à des traitements dentaires7.   Toutefois, une migration bactérienne chronique, lors de l’alimentation par exemple, peut s’effectuer, et ce, sans traitement dentaire.  Ainsi, le développement d’une endocardite peut être spontané.  Face aux endocardites spontanées, à la résistance croissante et aux effets secondaires reliés aux antibiotiques, les indications de la prévention de l’endocardite furent revisitées en 2008 par l’American Heart Association8.

Voici les conditions médicales pour lesquelles la prise prophylactique d’antibiotique est de rigueur dans le but de prévenir une endocardite bactérienne9,10;

· Valve cardiaque prothétique

· Antécédent d’endocardite bactérienne

·  Maladie cardiaque congénitale :

o  Défaut cyanotique (conduit, Shunt) non réparé

o  Défaut cardiaque congénital réparé dans les 6 premiers mois suite à l’intervention cardiaque

o  Défaut cyanotique congénital corrigé mais avec défauts résiduels

·Transplantation cardiaque avec présence de valvulopathie

La prise d’antibiotique est recommandée avant certains traitements dentaires. Toutes manipulations gingivales, muqueuses, osseuses et apicales, nécessitent une prophylaxie9.  Toutefois, l’anesthésie locale, la prise de radiographie, la mise en place et l’ajustement d’appareillage orthodontique et prosthodontique et la présence d’un saignement gingival et muqueux traumatique ne nécessitent pas la prise prophylactique d’antibiotique9,10.  L’antibiotique est pris environ 60 minutes avant l’intervention, toutefois, en cas d’oubli, celui-ci peut être administré jusqu’à deux heures suivant les traitements dentaires3.

Tuteur cardiaque et autres conditions

La présence d’une maladie cardio-vasculaire et le recours à la revascularisation par tuteur coronaire sont des caractéristiques fréquemment rencontrées en cabinet dentaire.  Les tuteurs dits métalliques ou médicamenteux sont utilisés. Principalement, toutes interventions chirurgicales se doivent d’être reportées de deux à quatre semaines en présence d’un tuteur médicamenteux et de 3 mois dans les cas d’un tuteur métallique6.  L’utilisation de tuteurs implique la prise d’anticoagulant sur une période de 6 mois en présence d’un tuteur métallique comparativement à 12 mois avec un tuteur médicamenteux. Un débat existe à savoir si ces patients doivent recevoir une antibiothérapie prophylactique avant toutes interventions.   En 2003, l’American Heart Association11 statua que l’utilisation préventive d’antibiotique dans les cas de tuteur, de pacemaker, de filtre de la veine cave est non indiquée11.  De surcroit, la prévention des infections a toujours été primordiale, toutefois, aucune évidence scientifique n’a démontré que la prise d’antibiotique est indiquée dans les situations suivante : antécédents de transplantions d’organes, shunt cérébro-spinal, diabète insulinodépendant3.          

Prothèses orthopédiques

Depuis une dizaine d’années, les associations médicales orthopédiques et dentaires tentent d’établir un consensus en ce qui a trait à la prise d’antibiotiques prophylactiques avant une intervention dentaire chirurgicale6.  La prise d’antibiotique prévient-elle le développement d’une infection au site du remplacement articulaire total? L’association dentaire canadienne et américaine statuèrent que les patients ayant subit un remplacement articulaire total se doivent de maintenir une santé dentaire adéquate, cependant la prise d’antibiotique prophylactique n’est pas indiquée12,13.

Face aux nouvelles innovations médicales et à l’élaboration de nouvelles médications, le dentiste demeurera toujours confronté à des situations médicales particulières.  Le questionnaire médical demeure un outil essentiel afin de connaitre son patient, sa situation médicale et son risque chirurgical.  L’élaboration d’un plan de traitement et la prise en charge chirurgicale spécifique à chaque patient sont les clés du succès.

Dre Mélinda Paris

 

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13.      Sollecito TP, Abt E, Lockhart PB, et al. The use of prophylactic antibiotics prior to dental procedures in patients with prosthetic joints: Evidence-based clinical practice guideline for dental practitioners–a report of the American Dental Association Council on Scientific Affairs. Journal of the American Dental Association. Jan 2015;146(1):11-16 e18.

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